Pro Pflege - Selbsthilfenetzwerk

Hallo,

mal einige Fragen zur Patientenakte:

(1) Kann ich mir meine Patientenakte vom Arzt oder auch vom Krankenhaus geben lassen?
(2) Wenn ja, wie lange darf ich mir die ausleihen bzw. wem gehört Sie überhaupt (mir oder dem Arzt oder Krankenhaus) ?
(3) Darf ich mir alles Kopieren oder kopieren lassen ?
(4) Kann der Arzt aus irgend einem Grund die Herausgabe untersagen (mir persönlich und keinem anderen) ?

Danke
Susanne

Hallo Susanne,
ich gebe folgende Hinweise:
Die Krankendokumentation gehört demjenigen, der sie errichtet hat. Daher besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Herausgabe der Original-Patientenakte. Es bestehen aber ungeachtet der Eigentumsverhältnisse keine Einwände dagegen, wenn die Unterlagen freiwillig (gegen Rückgabe) zur Verfügung gestellt werden.
Die Röntgenaufnahmen müssen nach einer Entscheidung des Landgerichts Aachen im Original leihweise an den Patienten herausgegeben werden, wenn er diese für eine weiterführende Diagnostik und Therapie benötigt.
Der Patient hat im Übrigen Anspruch auf die Herausgabe von Kopien der objektiven Unterlagen (subjektive Aufzeichnungen können zurückgehalten werden). Die Kopierkosten muss der Patient übernehmen; er kann dann die Kopien behalten.
Die Patientenakte kann aus therapeutischen Gründen zurückgehalten werden. Dies muss aber im Einzelfall erläutert werden.
Die entsprechenden rechtlichen Grundsätze werden u.a. erläutert unter http://www.pflegerechtportal.de. Auch in diesem Forum wurde wiederholt diskutiert. Siehe die nachfolgenden Hinweise. Bitte die Beiträge durchlesen.
Alles klar?
Gruß Berti


http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=9#9
http://www.wernerschell.de/cgi-bin/foru ... ;start=4#4

Hallo Susanne,
zur Krankendokumentation gibt es auch informative Beiträge in dieser Homepage unter
http://www.wernerschell.de/Rechtsalmana ... tation.htm
Empfehle Durchsicht!
MfG
Dirk

Wer elektronisch dokumentiert, hat im Haftungsprozess das Nachsehen
Vorsicht EDV-Falle!

von Diana Niedernhöfer

Schnell und praktisch ist es, seine Patientenakten per EDV zu verwalten. Doch vielen Ärzten ist nicht bewusst: Im Haftungsprozess zählen Aktenunterlagen, die ohne fälschungssichere Software verfasst wurden, nicht als Beweis.

26.05.04 - Diese bittere Erfahrung musste ein niedergelassener Orthopäde machen. Er hatte einen Jungen wegen Beschwerden am Bein umfassend untersucht und dokumentierte jeden Untersuchungsschritt aufs Genaueste in seinem PC. Diagnose: Knieschaden. Erst als die Beschwerden im Laufe der Zeit nicht nachließen, fand ein anderer Arzt heraus, dass es sich bei den Beschwerden um ein dauerhaftes Hüftleiden handelte.
Die Eltern verklagten daraufhin den Orthopäden: Es hätten gute Heilungschancen bestanden, hätte denn der Arzt gleich richtig diagnostiziert, argumentierten sie. Durch die Verzögerungen sei wertvolle Zeit verstrichen.

Der Niedergelassene musste vor Gericht beweisen, dass er keinen Fehler begangen, sondern das Kind umfassend untersucht hatte. Als Beweis legte er seine elektronischen Krankenakten vor. Die Eltern hielten dagegen, die Eintragungen seien gefälscht. „Jetzt musste der Orthopäde beweisen, dass er die Unterlagen nicht gefälscht hat“, erklärt Rechtsanwältin Dr. Alexandra Jorzig, die den Arzt vertreten hat.
Doch das konnte der Orthopäde aus Sicht der Richter nicht! Aus der EDV-Krankenakte kann man nämlich beim Verwenden gängiger, meist nicht gegen Fälschungen gefeiter Software nicht nachvollziehen, wann jemand zuletzt Zugriff auf die Daten hatte und was er dort eventuell verändert hat. Es ist demnach auch nicht beweisbar, dass die Daten regulär erfasst worden sind.

Gericht: „Notwendige Untersuchungen sind nicht bewiesen“

EDV-Krankenakten werden im Gegensatz zu handschriftlichen Akten daher nicht als Urkundenbeweis anerkannt. Damit sei das zentrale Beweismittel des Arzthaftungsprozesses ausgehöhlt gewesen, bedauert die Anwältin.

Deutlich zeigt der vorliegende Fall: Obwohl der Arzt Stein und Bein schwor, die EDV-Einträge nicht gefälscht zu haben, halfen alle seine Einwendungen nichts. „Die Richter erkannten die Krankenakte nicht als Beweis für die Untersuchungen an“, erklärt Jorzig, Partnerin in der Rechtsanwalts-Kanzlei Dr. Rehborn. Da der Niedergelassene auch keine Zeugen benennen konnte, ging das Gericht mangels Beweisen davon aus, dass die Untersuchungen nicht stattgefunden hatten. Erst durch einen Vergleich ließ sich der Rechtsstreit beilegen.

ÄP-TIPP
Fälschungssicher oder auf CD-ROM gespeichert
Die auf Arzthaftungsrecht spezialisierte Rechtsanwältin Dr. Alexandra Jorzig empfiehlt:
• Ärzte sollten beim Kauf ihrer Praxissoftware unbedingt darauf achten, dass sie fälschungssicher ist.
• Wer ohne fälschungssichere Software arbeitet, sollte die Krankenakten regelmäßig gesondert abspeichern. „Regelmäßig“ heißt in diesem Fall mindestens alle drei Monate; „gesondert“ meint, die Akten auf CD-ROM zu speichern, zu datieren und sorgfältig aufzubewahren.
„Derart erstellte Disketten werden vor Gericht dann als Beweis akzeptiert“, erklärt Jorzig. Denn hier lassen sich Herstellungsdatum und Veränderungen nachvollziehen.

Quelle: Zeitung "Ärztliche Praxis" (Der Beitrag wird mit Genehmigung der Redaktion vorgestellt) http://www.aerztlichepraxis.de/aktuell/ ... ik/aktuell

Wie Sie Aufklärung und Therapie wasserdicht belegen
Dokumentieren: Wann ein Kürzel nicht reicht

von Diana Niedernhöfer

Richtiges Dokumentieren will gelernt sein. Denn offizielle Richtlinien oder Standards gibt es nicht. Worauf Sie achten müssen, damit Ihre Aufzeichnungen notfalls auch vor Gericht Bestand haben.

03.06.04 - „Ärzte dokumentieren leider oft lückenhaft oder in sich widersprüchlich“, spricht Rechtsanwalt Dr. Karl-Otto Bergmann aus Erfahrung. So stünden wichtige Fakten der Behandlung wie Aufklärung oder Einwilligung des Patienten oft nicht in den Unterlagen. „Und dies, obgleich der behandelnde Arzt beides unbedingt dokumentieren muss.“
In der täglichen Praxis, wie beispielsweise bei einer intramuskulären Injektion, genügen hierbei Abkürzungen wie ein „A“ für Aufklärung. „Der Arzt muss die Kürzel jedoch immer gleichbedeutend benutzen, und das Personal muss über das jeweils Gemeinte auch unterrichtet sein“, erklärt der auf Arzthaftungsrecht spezialisierte Jurist.

In der Regel ist es gleich, ob man für die Dokumentation Vordrucke wie die Perimed-Bögen oder eigene Karteikarten benutzt. „Wichtig ist, dass das Erforderliche drin steht“, sagt der Anwalt aus Hamm. Danach muss zwar das Behandlungsgeschehen „im Großen und Ganzen“ dokumentiert werden, nicht aber jeder Routineschritt wie beispielsweise das Desinfizieren der Haut vor einer Injektion.
Gehe es um die Aufklärung vor schwierigeren Eingriffen, sollte der Arzt aber das Dokument individualisieren, rät Bergmann. Wichtige Punkte empfiehlt er, während des Gesprächs zu unterstreichen oder einzukreisen. „Das zeigt, dass hier ein individuelles Aufklärungsgespräch stattgefunden und dass der Arzt sich mit den größten Risiken des Eingriffs befasst hat.“

Ein einfaches Kürzel genüge da nicht mehr. Und dies gilt laut Bergmann schon bei Eingriffen wie einer intraartikulären Injektion. „Da mit dieser Injektion auch größere medizinische Risiken wie beispielsweise die Versteifung des Gelenks verbunden sind, sollte der Arzt die Aufklärung darüber schon genauer dokumentieren“, rät der Jurist.
Wichtig sei auch das Dokumentieren von Sicherungsaufklärungen, therapeutischen Belehrungen oder Warnhinweisen. So sollte der Arzt genau festhalten, wenn er seinem Patienten geraten hat, nach einem Eingriff für eine bestimmte Zeit nicht mehr Auto zu fahren oder die Notaufnahme eines Krankenhaus aufzusuchen.

Quelle: Zeitung "Ärztliche Praxis" (Der Beitrag wird mit Genehmigung der Redaktion vorgestellt)