Leistungsgerechte Vergütung eines Pflegeheims

[Presse]

Bahnbrechendes Urteil: Bundessozialgericht kippt Rechtsprechung zum externen Vergleich

Kassel. Das Bundessozialgericht hat gestern in vier grundlegenden Entscheidungen (Az.: B 3 P 6/08 KR R; B 3 P 7/08 R; B 3 P 9/08 R; B 3 P 9/07 R) neue Kriterien zur Ermittlung der leistungsgerechten Vergütung eines Pflegeheims aufgestellt und somit die vielfach kritisierte Rechtssprechung aus dem Jahr 2000 gekippt. Die Pflegesätze sind zukünftig in einem zweistufigen Verfahren zu berechnen.
In einer 1. Stufe erfolgt eine Plausibilitätsprüfung der vom Heimträger für den bevorstehenden Pflegesatzzeitraum prognostisch geltend gemachten einzelnen Kostenansätze. Dabei hat der Heimträger die Abweichung der Kostenansätze zu den Vorjahreskosten (interner Vergleich) plausibel zu erklären (zB "normale" Lohnsteigerungen, verbesserter Pflegepersonalschlüssel). Die Pflegekassen haben die Plausibilität zu überprüfen und dürfen weitere Unterlagen verlangen.
Sind die Kostenansätze plausibel, erfolgt in einer 2. Stufe ein externer Vergleich der geforderten Pflegesätze (Pflegeklassen I, II und III) mit den Pflegesätzen vergleichbarer Pflegeheime aus der Region, um die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Dabei ist nicht nach tarifgebundenen und nicht tarif¬gebundenen Pflegeheimen zu unterscheiden. Liegt der geforderte Pflegesatz im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegesätze, ist regelmäßig ohne weitere Prüfung von der Wirtschaftlichkeit auszugehen. Liegt er darüber, sind die vom Heimträger dafür geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu prüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.
Zur Berechnung der Vergütung ambulanter Pflegeleistungen ist entschieden worden, dass weder den Pflegediensten noch den Pflegekassen ein einseitiges Bestimmungsrecht zusteht, nach welchem Vergütungsmodell abzurechnen ist. Nach § 89 Abs 3 Satz 1 SGB XI können nämlich die Vergütungen, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig davon nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden. Erforderlich ist eine Einigung über das Vergütungsmodell, die ggf durch Schiedsspruch der Schiedsstelle ersetzt wird.
Nicht zu entscheiden war über die Frage, wie der Punktwert zu berechnen ist, der die Höhe einer Vergütung bestimmt, wenn Pflegeleistungen nach Punkten gewichtet sind. Im vorliegenden Fall war der von der Schiedsstelle zuerkannte Punktwert von 3,9 Cent mit der Revision nicht mehr angegriffen worden.

Lesen Sie mehr zu den Entscheidungen des BSG und zu den Konsequenzen für die Praxis in der nächsten Zeitschrift von CAREkonkret am 13. Februar 2009.

Quelle: Pressemitteilung vom 30.1.2009
Vincentz Network, Hannover, http://www.vincentz.net/

[Presse]

VDAB zum BSG-Urteil: Neue Basis zur Berechnung der Pflegesätze

Kassel/Essen. Pflegevergütungen für Pflegeheime sind auf einer neuen Basis zu berechnen. Wie das Bundessozialgericht am 29. Januar entschieden hat, soll eine leistungsgerechte Vergütung für die stationäre und teilstationäre Pflege mittels eines zweistufigen Verfahrens ermittelt werden (Wir berichteten im VDAB-Newsletter 3.2009). Danach habe zunächst eine Plausibilitätsprüfung anhand vom Heimträger für den bevorstehenden Pflegesatzzeitraum prognostisch geltend gemachten einzelnen Kostenansätzen zu erfolgen. Anschließend soll durch einen externen Vergleich der geforderten Pflegesätze mit den Pflegesätzen vergleichbarer Pflegeheime aus der Region die Wirtschaftlichkeit überprüft werden.

„Durch das BSG-Urteil sehen wir uns in unserer langjährigen Rechtsauffassung bestätigt“, betont Stefan Künzler, Geschäftsführer der Beratungsgesellschaft (VDAB-BSB) des VDAB. Den Richterspruch wertet Künzler als guten Kompromiss: „Es wurden akzeptable Grundsätze für die Bemessung der Pflegesätze festgelegt. Pflegeheime können zukünftig eine Vergütung verhandeln, die weiterhin leistungsgerechtes und wirtschaftliches Handeln ermöglicht.“ Es gebe schlicht kein „Einheitspflegeheim“. Daher sei es sinnvoll, die individuellen Rahmenbedingungen eines Pflegeheims zu berücksichtigen und Lösungen stets einrichtungs- und marktbezogen zu verhandeln.

Mehr lesen Sie in unserer Pressemitteilung.
http://www.vdab.de/fileadmin/doks/downl ... uetung.doc

Quelle: Mitteilung vom 19.2.2009
Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe e.V. (VDAB)
Nicole Meermann
Presse
Im Teelbruch 132
45219 Essen
Fon 0 20 54/ 95 78 15
Fax 0 20 54/ 95 78 40
E-Mail nicole.meermann@vdab.de oder presse@vdab.de